Art. 160. KK § 1. Kto naraża człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Jeżeli na sprawcy ciąży obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
Art. 572 k.p.c. § 1. Każdy, komu znane jest zdarzenie uzasadniające wszczęcie postępowania z urzędu, obowiązany jest zawiadomić o nim sąd opiekuńczy.
Ustawa z dnia 29.05.2005 o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie, w kwestii procedury „Niebieskiej Karty” mówi, osobami uprawnionymi do wszczęcia procedury są: lekarze, pielęgniarki, położne, ratownicy medyczni.
• Sądem opiekuńczym jest sąd rejonowy, wydział dla nieletnich (art. 568 k.p.c.)
• Sąd opiekuńczy może wszcząć postępowanie z urzędu (art. 570 k.p.c.).
• Sytuacje i zdarzenia dotyczące dobra małoletniego dziecka są kwestiami uzasadniającymi wszczęcie postępowania z urzędu, po powzięciu przez sąd opiekuńczy informacji w tym
przedmiocie, a obowiązek przekazania tych informacji wynika z art. 572 k.p.c.
Rozpocząłem wpis od małego wycinka przepisów prawnych. Powód? Nieznajomość prawa nikogo nie usprawiedliwia. Dlaczego zajmuję się tym dziś?
Odszedł chłopiec, który miał szansę żyć, bawić się, rozwijać. Zgon do uniknięcia. Do uniknięcia, gdyby ktoś zareagował wcześniej.
Będzie więc o „Zespole dziecka maltretowanego / krzywdzonego”. W dalszej części będę używał skrótu ZDM.
Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO), za zespół dziecka maltretowanego uważa się „każde zamierzone lub niezamierzone działanie osoby dorosłej, społeczeństwa lub państwa, które ujemnie wpływa na zdrowie, rozwój fizyczny i psychiczny dziecka”.
Kategorie maltretowania obejmują:
– bicie i maltretowanie fizyczne,
– gwałt i nadużycia seksualne,
– prześladowanie emocjonalne,
– głodzenie,
– zaniedbanie fizyczne i emocjonalne,
– zaniedbanie lecznicze,
– szczególne: m.in. FAS, zespół Münhausena.
Działania mogą doprowadzić do kalectwa fizycznego, niepełnosprawności intelektualnej, zaburzeń psychicznych oraz emocjonalnych, a w najgorszym przypadku do zgonu.
Oficjalne statystyki sądowe, rejestrują w kraju, rocznie zaledwie kilkaset zgłoszeń przypadków znęcania się nad dziećmi, jednak faktyczna ich liczba, wg szacunkowych danych jest znacznie większa, liczona w dziesiątkach tysięcy. Wiele nie trafia do tych statystyk. Osobiście znam kilkadziesiąt spraw, które nie otrzymały takiej klasyfikacji, sąd podjął inne działania, w oparciu o inne przepisy prawa.
Z jakimi czynnikami ryzyka, dotyczącymi wystąpienia ZDM, możemy się spotkać, a które mogą zwiększyć ryzyko wystąpienia. Podzielę je na dwie kategorie.
1. Rodzice / opiekunowie (sprawcy):
• Doświadczanie przemocy lub zaniedbywania w dzieciństwie.
• Trudności w przystosowaniu się do społeczeństwa, emocjonalna i socjalna izolacja (ciąża niechciana, młody wiek, samotne macierzyństwo, brak wzorców rodzicielskich).
• Ograniczona zdolność radzenia sobie z negatywnymi emocjami, impulsywność.
• Choroba psychiczna, zaburzenia osobowości.
• Uzależnienia.
• Krytyczna sytuacja w życiu (utrata pracy, trudności finansowe etc.).
• Przynależność do skrajnych grup, kultów, sekt.
2. Dzieci (ofiary):
• Wiek poniżej 3 lat.
• Separacja od matki po urodzeniu z przyczyn medycznych (wcześniactwo) jeżeli matka była osobą z grupy ryzyka.
• Brak opieki prenatalnej.
• Wady wrodzone, ciąże mnogie, choroby przewlekłe.
• Dzieci z niepełnosprawnością.
• Dzieci postrzegane jako trudne, odmienne.
• Zespoły nadpobudliwości psychoruchowej np. ADHD.
• Dzieci adoptowane, przybrane.
To czynniki. Kiedy jednak możemy podejrzewać, że doszło do ZDM?
Postaram się wymienić, sądzę, że nie będą to wszystkie możliwe sytuacje:
1. Niewspółmierność między motywem konsultacji i obrazem klinicznym.
2. Brak dokładnego opisu mechanizmu urazu.
3. Niespójność/sprzeczność „zeznań” członków rodziny.
4. Długi odstęp czasu między początkiem zaburzeń, a zgłoszeniem się do lekarza.
5. Brak korelacji między etapem rozwoju dziecka a rodzajem urazu.
6. Obecność obrażeń o różnych okresach ich powstania, których opiekun nie potrafi wyjaśnić lub z ich powodu nie szukał pomocy lekarskiej.
7. Powtarzające się wizyty u lekarza z powodu „wypadków” lub zranień.
8. W wywiadzie częsta zmiana lekarza leczącego dziecko – „próba zmylenia tropu”.
9. Powtarzające się złamania lub dowody na nie, a także stare blizny.
10. Wielokrotne „przypadkowe” zatrucia, ale też niewyjaśnione nieżyty żołądkowo-jelitowe.
11. Niestosowanie się do zaleceń podstawowej opieki zdrowotnej – opóźnienia w szczepieniach, w bilansach.
W wielu przypadkach na to, że mogło dojść do ZDM, może nas naprowadzić zachowanie rodziców / opiekunów. Do takich, możemy zaliczyć:
▪ Brak wyjaśnienia dla okoliczności powstania urazu.
▪ Nieadekwatne, niejasne, zdawkowe wyjaśnienia.
▪ Częste zmiany wyjaśnień.
▪ Przypisywanie urazu osobie trzeciej.
▪ Brak (lub nadmierne) zainteresowanie urazem.
▪ Brak reakcji na płacz, ból dziecka.
▪ Brak emocji podczas opowiadania o dziecku.
▪ Zbyt duże wymagania w stosunku do dziecka.
▪ Patologiczne relacje między rodzicem a dzieckiem.
▪ Brak zaufania do lekarzy.
Nie wymyślę koła na nowo odnośnie algorytmu postępowania, w przypadku podejrzenia zespołu dziecka maltretowanego, bo będzie ono podobne do każdego innego, jednak powinniśmy zwracać uwagę na szczegóły, na zachowanie, starać się zadawać pytania w różny sposób, być opanowanymi i rzeczowymi, zbudować zaufanie, to my musimy zebrać wszelkie możliwe dowody:
• XABCDE (upewnij się czy nie ma bezpośredniego zagrożenia życia), parametry życiowe.
• Wywiad (data i miejsce zdarzenia, dane rodziców i świadków, wywiad środowiskowy, sekwencja zdarzeń).
• Szczegółowe badanie przedmiotowe.
• Badania dodatkowe jak np.: RTG, CT, MRI, USG, etc.
Musimy mocno się skupić na wykonaniu wywiadu, tak, aby uzyskać jak najwięcej informacji, zawsze wykonujmy to w obecności członków zespołu.
Zacznijmy od pytań otwartych, pytania zawężające, zamknięte zadajmy w drugiej kolejności. Stwórzmy atmosferę wspierającą, pozbawioną osądów.
Spróbujmy porozmawiać z każdym z rodziców / opiekunów osobno i bez obecności dziecka.
Wywiad z dzieckiem powinniśmy zebrać bez obecności rodziców, nie używajmy pytań naprowadzających, a same pytania dostosujmy do wieku.
Dokumentujmy pytania i odpowiedzi dosłownie, tak jak zostały zadane i wypowiedziane.
W wywiadzie dotyczącym obecnych dolegliwości skupmy się na następujących kwestiach:
• Co jest powodem wizyty, zgłoszenia się.
• Jaka jest dokładna charakterystyka i sekwencja objawów.
• Jakie są czynniki nasilające i łagodzące objawy.
• Kto był z dzieckiem w chwili zdarzenia.
• Jakie są dokładne okoliczności zdarzenia: co, kiedy, gdzie, jak.
• Czy ktoś widział wypadek, uraz, a jeśli tak, to kto.
• Jakie siły zadziałały podczas wypadku.
Poprzedni wywiad medyczny:
• Ciążowy: planowana / nie, chciana / nie?
• Stres emocjonalny związany z ciążą.
• Poprzednie ciąże, poronienia.
• Wywiad pre-, peri- i postnatalny.
• Czy rodzina wcześniej straciła dziecko?
• Ocena sposobu sprawowania opieki nad dzieckiem.
• Stan realizacji szczepień.
• Wzrost i rozwój.
• Główne problemy medyczne.
• Hospitalizacje, operacje.
• Zatrucia.
W wykonywanym badaniu fizykalnym zwróćmy uwagę na następujące elementy i je oceńmy, wiele elementów, jak np. sposób jedzenia, może nam wiele powiedzieć (dziecko chowa jedzenie, dziecko je łapczywie, rzuca się na jedzenie):
• Ocena stanu odżywienia i parametrów somatycznych.
• Ocena rozwoju psychoruchowego.
• Skóra: oglądanie całej powierzchni ciała.
• Kończyny: badanie palpacyjne każdej kości, diagnostyka obrazowa (obecne i przebyte złamania).
• Głowa: skóra owłosiona, obwód głowy, okulista, badania obrazowe (usg, RTG, tomografia komputerowa;).
• Brzuch: klinicznie często skąpoobjawowe, USG!!
• Narządy moczowo-płciowe: diagnostyka w kierunku wykorzystywania seksualnego (ginekolog dziecięcy, urolog).
Ocena w kierunku zespołu dziecka potrząsanego:
1. Wiek dziecka poniżej 6 miesięcy.
2. Ciężkie uszkodzenie OUN (wylewy podoponowe, obrzęk mózgu) przy braku lub niewielkich uszkodzeniach skóry głowy.
3. Krwotoczna retinopatia.
4. Złamania przynasad kości długich.
5. Złamania śródstawowe.
Postępowanie uzupełniające powinno obejmować:
• Sprawdzenie przeszłości medycznej dziecka i rodzeństwa.
• Badanie rodzeństwa w ciągu 24 godzin od przyjęcia dziecka.
• Konsultację psychologiczną (dziecko, rodzeństwo, rodzice).
• Powiadomienie sądu opiekuńczego, policji lub pracownika socjalnego.
• Hospitalizację dziecka.
• Badanie psychologiczne i psychiatryczne, w tym m.in.: test zdań niedokończonych (test Kostrzewskiego dla dzieci i Sacksa dla młodzieży > 16 lat), test oceny jawnego lęku i niepokoju, testy projekcyjne (rysunek – postać człowieka, drzewo owocowe, rodzina, zaczarowana rodzina).
Co powinniśmy zrobić, i tyczy się to każdego, w odpowiednim zakresie, czyli nauczycieli, wychowawców, sąsiadów, służb, systemu, itd.:
• Starać się porozmawiać, (najlepiej w obecności psychologa).
• Wezwać odpowiednie służby jeśli wymaga tego sytuacja lub zgłosić odpowiednim organom.
• W przypadku gdy brak jest dostatecznych informacji o sytuacji dziecka i dochodzi do podejrzenia zespołu dziecka zaniedbywanego lub przemocy w rodzinie, sytuacja musi zostać niezwłocznie wyjaśniona poprzez np.: złożenie do sądu rodzinnego wniosku o wgląd w sytuację rodziny lub wniosku o wgląd w sytuację dziecka. Uzasadnieniem popierjącym nasze podejrzenia, będzie stwierdzenie podczas przeprowadzania badania dziecka i sprawowanej opieki zdrowotnej, objawów, mogących sugerować jedną z form krzywdzenia dziecka. Do wniosku należy dołączyć opis wraz z dowodami.
• W przypadku podejrzenia, że dziecko jest bite lub znalazło się w innej sytuacji bezpośrednio zagrażającej jego życiu lub zdrowiu, należy natychmiast zabrać dziecko, izolując je zarówno od sprawcy, jak i innej ofiary przemocy, po czym bezzwłocznie powiadomić sąd rodzinny.
• W tym celu najlepiej skorzystać z pomocy organu najbardziej dyspozycyjnego tj. policji.
• Dokumentacja! Im więcej zebranych materiałów, tym większe szanse na szybkie rozwiązanie problemu.
To nie są wszystkie rzeczy, wszystkie możliwości, każde rozwiązanie, to wstęp, krótki. Polecam materiały poniżej.
I najważniejsze. REAGUJMY !!!
1. Gromska J.: Trudności diagnostyczne i orzecznicze w zespole dziecka maltretowanego. Materiały XII Konferencji Psychiatrii Sądowej. Psychiatr Pol 1996; supl.: 58-64.
2. Turska M., Raban M., Grochowski C. i wsp.: Zespół dziecka maltretowanego. J Educ Health Sport 2017; 7 (8): 1452-1460.
3. Horst-Sikorska W., Bryl N.: Zespół Dziecka Maltretowanego. Family Medicine & Primary Care Review 2011; 13 (2): 319-321.
4. Stone N.H., Rinaldo L., Humphrey C.R. i wsp.: Child abuse by burning. Surg Clin North Amer 1970; 50: 1419-1424.
Przepisy:
• Konstytucja RP
• Kodeks rodzinny i opiekuńczy
• Kodeks karny art. m.in. 156, 157, 207, 210
• Kodeks postępowania karnego
• Kodeks postępowania cywilnego
• Ustawa z dn. 29 lipca 2015 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie Dz. U. nr 180 poz. 1493
• Konwencja o prawach dziecka ONZ z 20.11.1989 r.
• Europejska konwencja o wykonywaniu praw dzieci z 25.01.1996 r.
