Nie mam możliwości abym wyczerpał ten temat, postaram się zawrzeć jak najwięcej informacji.
Jak pokazują dane statystyczne, urazowe uszkodzenie mózgu (TBI) jest najczęstszą przyczyną śmierci u osób w wieku od 1 do 45 lat. W USA szacuje się, że około jedna na 1000 osób każdego roku jest hospitalizowana z tego tytułu.
TBI występuje, gdy zewnętrzne siły „uderzają” w głowę i powodują przyspieszenie/nagłe zatrzymanie mózgu w obrębie sklepienia czaszki, co skutkuje uszkodzeniem tkanki mózgowej. TBI może mieć charakter zamknięty (uraz tępy lub np. ciśnieniowy) lub otwarty (uraz penetrujący). Oznaki i objawy TBI są bardzo zróżnicowane i zależą od konkretnych obszarów mózgu dotkniętych urazem oraz od jego ciężkości. Powszechne są zmiany świadomości i ogniskowe deficyty neurologiczne. Różne formy krwotoku wewnątrzczaszkowego (ICH), takie jak krwiak nadtwardówkowy, krwiak podtwardówkowy, krwotok podpajęczynówkowy krwotok, i stłuczenie krwotoczne mogą być elementami TBI.
Zdecydowana większość TBI są klasyfikowane jako łagodne i nie są uważane za zagrażające życiu, jednak ważne jest, aby dobrze rozpoznać ten uraz. Umiarkowane i ciężkie TBI są urazami zagrażającymi życiu.
Szybka ocena i interwencja są konieczne, aby zmniejszyć ewentualną niepełnosprawność oraz możliwość zgonu pacjenta. Szybka ewakuacja i ocena neurochirurgiczna, choć pożądane, nie zawsze są możliwe do przeprowadzenia w warunkach przedszpitalnych czy polowych. Jednak ostatnie dane z konfliktów m.in. w Iraku i Afganistanie wykazały zmniejszenie ilości zgonów wśród żołnierzy z TBI, w porównaniu z podobnymi, pod względem urazów TBI cywilami. Wynika to częściowo z agresywnej resuscytacji, która rozpoczęła się w już na miejscu urazu. Zachodzi więc potrzeba aby medycy/ratownicy byli przygotowani do wykorzystania dostępnych zasobów do agresywnego postępowania medycznego u tych pacjentów do czasu, gdy będą mogli udostępnić dodatkowe zasoby medyczne i chirurgiczne.
Niezależnie od mechanizmu, w TBI występują dwie kategorie urazów: pierwotne i wtórne. Uraz pierwotny występuje w momencie urazu i powoduje nieodwracalne uszkodzenie tkanki mózgowej. Nie ma skutecznych metod leczenia urazu pierwotnego.
Uraz wtórny, w przeciwieństwie do tego, występuje w wyniku złożonej kaskady, która powoduje szybki rozwój obrzęku mózgu, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, a następnie zmniejszenie perfuzji mózgowej. W ciężkich przypadkach może to prowadzić do masywnego obrzęku, ucisku pnia mózgu, a w ostateczności do śmierci.
W związku z tym, głównym celem postępowania w TBI jest ograniczenie skutków wtórnego uszkodzenia mózgu. Mózg posiada minimalną rezerwę tlenową, jest bardzo zależny od ciągłego dostarczania natlenionej krwi. Skurczowe ciśnienie krwi (SBP) poniżej 90mmHg lub wysycenie tlenem (SpO2 ) mniejsze od 90%, zwiększa ponad dwukrotnie ryzyko śmierci w wyniku urazu mózgu. Istotne dla pacjenta jest odpowiednie postępowanie w przypadku niedociśnienia, hipoksji, hipokapnii lub hiperkapnii, hipoglikemii i objawów podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP).
TBI jest jedną z głównych przyczyn długotrwałej niepełnosprawności neurologicznej. W okresie po urazie zwiększone ryzyko wystąpienia napadów drgawkowych odgrywa integralną rolę jako źródło dalszej niesprawności i jest wysoce związane z długoterminowymi niekorzystnymi wynikami, a także jest predyktorem rozwoju padaczki w przyszłości.
Ryzyko wystąpienia wczesnych napadów drgawkowych po TBI w ciągu pierwszych siedmiu dni waha się od 4% do 25%. W grupie najwyższego ryzyka znajdują się pacjenci z cieżkim TBI, identyfikowanym jako wynik w skali Glasgow Coma (GCS) ≤8. U tej kategorii pacjentów występują zazwyczaj: krwiak podtwardówkowy, krwiak nadtwardówkowy, krwiak wewnątrzczaszkowy, złamanie liniowe/głębokie lub stłuczenie korowe.
Zgodnie z zaleceniami Brain Trauma Foundation, ograniczenie ryzyka za pomocą siedmiodniowego okresu przyjmowania leków przeciwdrgawkowych ma wysoki priorytet w okresie po TBI.
Podstawowym działaniem w przypadku wystąpienia TBI jest szybkie określenie objawów klinicznych i poprawne określenie stopnia. Śledzenie progresji uszkodzenia mózgu w czasie i monitorowanie wczesnych oznak wzrostu ICP: zwiększajacy się ból głowy, ogniskowe deficyty neurologiczne i pogarszające stan neurologiczny.
W badaniu podstawowym: Wykonanie szybkiego badania urazowego, mające na celu ocenę wszystkich obrażeń. Określenie i zapisanie wyniku GCS, z podziałem na składowe EVM. Ocena źrenic (PERRLA) i funkcji motorycznych we wszystkich czterech kończynach.
W badaniu wtórnym: Po ustabilizowaniu wszelkich obrażeń bezpośrednio zagrażających życiu, XABC, powinna zostać wykonana ocena pod kątem występowania czerwonych flag, które to mogą wskazywać na umiarkowany lub ciężki uraz głowy, następnie należy przeprowadzić wstępne szczegółowe badanie neurologiczne.
TBI, czerwone flagi, czyli cechy wskazujące na umiarkowany do ciężkiego uraz głowy:
– utrata przytomności
– dwie lub więcej ekspozycji na działanie fali uderzeniowej w ciągu 72 godzin
– nietypowe zachowanie lub agresja
– nierówne źrenice
– napady drgawek
– powtarzające się wymioty
– podwójne widzenie lub utrata wzroku
– nasilający się ból głowy
– obniżona motoryka/siła po jednej stronie ciała
– niemożność rozpoznania ludzi lub dezorientacja co do miejsca
– nietypowa mowa
Jakie działania:
- Monitoring
- Hemodynamika
- Zarządzanie drogami oddechowymi i wentylacją
- Zarządzanie ICP
- Kontrola zakażeń/infekcji
- Profilaktyka i zarządzanie napadami drgawek
- Kontrola temperatury
- Zarządzanie Sodem (przeciwdziałanie hiponatermii),
- Kontrola glukozy
- Odpowiedni transport.
Zarządzanie i profilaktyka napadów drgawek. Jak pokazują badania, wczesne napady po urazowych i nieurazowych uszkodzeniach mózgu, okazały się predyktorem późniejszego rozwoju padaczki. Podczas gdy napad w pierwszym tygodniu po urazie jest związany z późniejszym późnym PTS (post-trauma seizures) (po pierwszym tygodniu od urazu), tak późny PTS jest skorelowany z jeszcze wyższym odsetkiem nawrotów napadów. Szybka i skuteczna profilaktyka zarówno wczesnego, jak i późnego PTS ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia częstości nawrotów napadów, a także wystąpieniem epilepsji związanej z nawrotami.
Stosowanie leków przeciwpadaczkowych w leczeniu pacjentów, u których rozwinęła się padaczka pourazowa, jest przyjętym standardem opieki. Jednak wśród klinicystów istnieje znaczne zróżnicowanie w praktyce stosowania profilaktyki PTS. Badania przeprowadzone wśród europejskich chirurgów wykazały, że większość z nich przepisywała leki przeciwpadaczkowe w celu profilaktyki napadów przynajmniej przez pewien czas, chociaż wskazania, wybór leku i czas trwania leczenia były bardzo zróżnicowane. Podobne zróżnicowanie zaobserwowano w opiece nad pacjentami z urazami głowy kierowanymi do ośrodków rehabilitacyjnych.
Czy zawsze stosujemy leki przeciwpadaczkowe w TBI, NIE. Jak pokazują badania największą skuteczność mogą osiągać w przypadku ciężkich urazów głowy. I zawsze należy mieć na uwadze działania uboczne stosowanych leków.
Lewetyracetam, Fenytoinę, Karbamazepine, Kwas walproinowy.
Fenytoina:
W dwóch badaniach klasy I oceniano skuteczność fenytoiny w profilaktyce PTS u pacjentów z ciężkim TBI. Temkin i wsp. wykazali istotnie niższy wskaźnik wczesnego rozwoju PTS w grupie, która otrzymała profilaktykę w porównaniu z grupą placebo z ryzykiem względnym (RR) 0,25. Young i wsp. oceniali podobny schemat stosowania fenytoiny w mniejszej, ale podobnej kohorcie i nie stwierdzili istotnej różnicy. Jednak wskaźnik wczesnych napadów odnotowany w tym badaniu (3,7%) był znacznie niższy niż wskaźniki odnotowane w innych badaniach, a 95% CI (0,27 – 3,58) był bardzo szeroki, co sugeruje niewystarczającą moc do wykrycia różnicy statystycznej. Aby dojść do ostatecznych wniosków, Chang i wsp. połączyli dane z dwóch badań klasy 1 i wykazali istotnie niższą częstość wczesnych napadów drgawkowych w połączonej grupie profilaktycznej w porównaniu z połączoną grupą kontrolną z RR wynoszącym 0,37 (95% CI 0,18 do 0,74). Dodatkowo w jednym badaniu klasy III oceniano fenytoinę i wykazano istotną różnicę w redukcji ryzyka PTS (RR 0,24, 95% CI 0,06-0,98). Kontrowersyjnie, w nowszym retrospektywnym badaniu kohortowym 93 pacjentów z tępym ciężkim TBI (klasa 3) nie stwierdzono różnicy między wykorzystaniem fenytoiny, a brakiem leczenia lekami przeciwpadaczkowymi w zakresie częstości wczesnych napadów, długości pobytu na oddziale intensywnej terapii, dni na respiratorze czy śmiertelności związanej z TBI. Grupa leczona miała istotnie gorsze wyniki funkcjonalne przy wypisie ze szpitala na podstawie Glasgow score (2,9 vs. 3,4, p < 0,01) oraz dłuższy pobyt w szpitalu (36 vs. 25 dni, p = 0,04). Jednakże, potrzebne są dalsze badania randomizowane w celu weryfikacji tych wyników, a ponadto nie mogą one dotyczyć urazów penetrujących.
Lewetiracetam:
Ostatnie dowody wskazują, że lewetyracetam jest zarówno bezpieczny, jak i skuteczny w zapobieganiu PTS po ciężkim TBI. Obserwuje się tendencję wzrostową w stosowaniu lewetyracetamu w porównaniu z fenytoiną w profilaktyce napadów. W 2010 roku w jednym prospektywnym randomizowanym badaniu z pojedynczą ślepą próbą obejmującym 52 pacjentów (klasa II) porównano lewetyracetam dożylnie z fenytoiną dożylnie u pacjentów z ciężkim TBI. Pacjenci leczeni lewetyracetamem doświadczyli lepszych długoterminowych wyników niż ci, którzy otrzymywali fenytoinę, na podstawie wyniku w skali Disability Rating Scale i wyniku w Glasgow Outcomes Scale. Nie było różnic między grupami w występowaniu napadów podczas ciągłego (wykonywanego w pierwszych 72 godzinach) EEG ani w okresie 6 miesięcy. Nie było różnic w śmiertelności lub działaniach niepożądanych między grupami, z wyjątkiem mniejszej częstości pogorszenia stanu neurologicznego i problemów żołądkowo-jelitowych u pacjentów leczonych lewetyracetamem. Inne badanie klasy II poparło te wyniki, wykazując równoważną częstość występowania aktywności napadów u pacjentów leczonych lewetyracetamem i fenytoiną. Jednak u pacjentów otrzymujących lewetyracetam częściej występowały nieprawidłowe wyniki EEG (p = 0,003) (40). Ostatnie prospektywne, obserwacyjne badanie z udziałem 813 pacjentów (klasa 2) nie wykazało korzyści ze stosowania lewetyracetamu w porównaniu z fenytoiną, bez istotnej różnicy w częstości występowania napadów, działań niepożądanych lub śmiertelności w obu grupach (p = 0,997, 0,227 i 0,236, odpowiednio) (43).
Karbamazepina:
W jednym z badań klasy II stwierdzono istotnie niższy odsetek wczesnych napadów wśród 139 pacjentów z ciężkim TBI otrzymujących profilaktykę karbamazepiną (RR 0,37). Karbamazepina została podana bezpośrednio po urazie i była kontynuowana przez okres 1,5-2 lat. Dawkę dostosowywano tak, aby zapewnić odpowiednie terapeutyczne stężenie w surowicy. Zalecany czas trwania leczenia wynosił jeden rok.
Kwas walproinowy:
W dwóch badaniach klasy I odradzano stosowanie walproinianu do wczesnej profilaktyki PTS u pacjentów z ciężkim TBI. Temkin i wsp. wykazali brak korzyści z terapii walproinianem w stosunku do krótkotrwałej terapii fenytoiną w profilaktyce wczesnych napadów i stwierdzili, że żadna z tych terapii nie zapobiega późnym napadom. Dikmen i wsp. stwierdzili, że kwas walproinowy nie zapobiega PTS. W obu badaniach ustalono trend w kierunku większej śmiertelności wśród pacjentów.
Co z pacjentami z łagodnym lub umiarkowanym TBI? Większość badań dotyczących profilaktyki PTS skupia się na pacjentach z ciężkim TBI i ma tendencję do wykluczania osób z łagodnym lub umiarkowanym urazem głowy. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z łagodnym TBI mają niższe wskaźniki PTS w porównaniu z ciężkim TBI. Mechanizmy łagodnego TBI są często odmienne od tych, które występują u pacjentów z ciężkim TBI.
Obecnie ograniczona liczba badań donosi o danych dotyczących profilaktyki PTS u pacjentów z łagodnym TBI. Debenham i wsp. przeprowadzili retrospektywne badanie (klasa III), w którym 73% pacjentów zostało przydzielonych do grupy z łagodnym TBI na podstawie na podstawie skali GSC (15). Do badania włączono 1008 pacjentów leczonych dożylnie fenytoiną w celu profilaktyki drgawek, z których. 5,4% rozwinęło wczesny PTS, co jest porównywalne z częstością obserwowaną u pacjentów z ciężkim TBI.
Poziom fenytoiny badany był u 42,2% włączonych do badania: 52% terapeutyczne, 41% niskie, 7% wysokie. Jednocześnie w retrospektywnym badaniu kohortowym z 2020 roku, nie stwierdzono istotnych różnic wśród badanych grup, jednocześnie podnosząc, że zbyt często stosowane są leki przeciwpadaczkowe jako profilaktyka ewentualnych wystąpień napadów drgawkowych w tych gurpach.
Jak to włączyć do zarządzania stanem pacjenta po urazie. Wg. wytycznych PFC (Prolonged Field Care) 06.12.2017 w zakresie urazów głowy, w elemencie zarządzania podają następujący protokół postępowania:
Cel:
Szybka identyfikacja i zarządzanie napadami drgawkowymi u pacjentów z TBI
Działania minimalne:
W przypadku zaobserwowania aktywnego napadu drgawkowego, należy ułożyć pacjenta na boku i oczyścić obszar z wszelkich potencjalnie szkodliwych przedmiotów.
Odessać, jeśli to możliwe, ale NIE próbować umieszczać niczego w ustach pacjenta z aktywnym napadem. Leczyć wszelkie zaobserwowane lub podejrzewane napady za pomocą szybko działającej benzodiazepiny:
- Midazolam 5mg IV/IO/IM co 5 minut do ustąpienia napadu
- Można zastosować alternatywną benzodiazepinę, jeśli jest dostępna (diazepam 5mg IV co 5 minut do ustania napadu; lorazepam 4mg IV co 5 minut do ustania napadu).
Działanie najlepsze:
W przypadku zaobserwowanych lub podejrzewanych napadów, należy podać szybko działającą benzodiazepinę – midazolam 5mg IV/IO/IM plus podtrzymujący lek przeciwpadaczkowy. Dożylne leki o szerokim spektrum działania, takie jak lewetyracetam.
- Podtrzymujące dawkowanie leków przeciwpadaczkowych: Lewetyracetam: dawka obciążająca 2000mg IV/IO w ciągu 15 min. a następnie dawkowanie podtrzymujące 500mg IV/IO co 12 godzin. Wytyczne PCC (21.12.2021) zalecają podaż 1000mg przez CPP (Combat Paramedic Provider).
- Leki alternatyne: Fenytoina (dawka obciążająca: 1,5g IV w ciągu 1 godziny, następnie 100mg PO/IV/IO co 8 godzin)
Fenobarbital (dawka obciążająca: 1,5g IV/IO w ciągu 1 godziny, następnie 100mg PO/IV/IO dziennie). Należy być gotowym do wspomagania wentylacji w przypadku zastosowania fenobarbitalu.
W innych zaleceniach znalazłem następujące dawkowanie:
W większości przypadków fenytoina jest podawana dożylnie w dawce obciążającej 17 mg/kg mc. we wlewie dożylnym w ciągu 30-60 minut, a następnie w dawce podtrzymującej 100 mg podawanej trzy razy na dobę, dożylnie lub doustnie przez łącznie siedem dni.
Dawka nasycająca Lewetiracetamu 20 mg/kg IV (zaokrąglona do najbliższych 250 mg i podawana przez 60 min), a następnie dawka podtrzymująca 1000 mg IV co 12 godzin (podawana przez 15 minut) (37). Dawka ta może być dostosowana w razie potrzeby do efektu terapeutycznego do 1500 mg co 12 godzin (3000 mg/dobę).
Czy więc profilaktycznie stosować leki przeciwpadaczkowe. Nie. Należy dobrze ocenić każdy przypadek. Czy rutynowo stosować w prehospitalu. Nie. Tu także trzeba popatrzeć szerzej na ten aspekt. W standardowych warunkach pracy, stosowanie leków przecipadaczkowych nie będzie wymagane, czy też nie będzie wiązało się ze zwiększeniem przeżywalności czy zmniejszeniem wystąpienia napadów. Jednak w przypadku przedłużającej się opieki, wykorzystanie takich leków może mieć już podstawy. W działaniach na terenach konfliktów zbrojnych, gdzie transport, czas dotarcia do szpitala (Role 2) może być znacznie wydłużony oraz jakości samego transportu, stosowanie leków przecipadaczkowych może nieść za sobą wzrost przeżywalności pacjentów jak i zmniejszenie wystąpienia napadów drgawkowych. Nie mniej, we wszystkich przypadkach wymagane jest odpowiednie i całościowe działanie na wszystkich elementach.
Źródło:
1. Seizure prophylaxis in patients with Traumatic Brain Injury (TBI), Kelley Rojas, MS4, Kara Birrer, PharmD, July 26, 2017
2. Administration of Levetiracetam in Traumatic Brain Injury: Is it Warranted?, Jason Djohn, Ramzi Ibrahim, Prasanna Patel, Kaitlyn DeHoff and Nina Kolbe, Jul.10 2020
3. Traumatic Brain Injury Management in Prolonged Field Care, Joint Trauma System, Clinical Practice Guidelines, Dec. 06 2017
4. Prolonged Field Care Guidelines, Joint Trauma System, Clinical Practice Guidelines, Dec. 21 2021