Prace warsztatowe. Turbo pediatria czyli opaska w słoniki.
Dziś skupię się odrobinę na zastosowaniu samej opaski uciskowej u pacjentów pediatrycznych, czyli literki M-X-C. Ponownie, będzie to subiektywny i na pewno niewyczerpujący opis tematu. I znowu. Postępujmy w myśl aktualnie obowiązujacych procedur i w oparciu o najnowsze EBM. To co tu postaram się opisać przeznaczone jest dla osób z przeszkoleniem medycznym.
Fakty:
Według danych statystycznych, w USA w wyniku przemocy z użyciem broni (np. zabójstwa; wg National Vital Statistics System) umiera rocznie ponad 600 dzieci w wieku 0-19 . Dodatkowo raport American College of Surgeons wskazuje, że tylko w 2016 r. 1065 dzieci zmarło w wyniku obrażeń odniesionych w wypadkach samochodowych, 187 zmarło w wyniku potrąceń przez pojazd, a 71 zginęło w wyniku okaleczeń. Niestety, brak jest informacji dotyczących zgonów, które wynikały bezpośrednio z powodu niekontrolowanego krwotoku. Jednak wszystkie z wyżej wymienionych przypadków przedstawiają sytuacje, w których założenie opaski uciskowej mogło uratować życie.
Pole walki. W 2009 roku, podczas operacji Iraqi Freedom and Enduring Freedom, w jednym z badań zidentyfikowano urazy kończyn jako najczęstszą diagnozę skutkującą przyjęciem do szpitala polowego pacjenta pediatrycznego. Spośród 88 poszkodowanych, 57 miało udokumentowane obrażenia kończyn.
W retrospektywnym, (2000-2011), przeglądzie z 2014 roku przyjrzano się pacjentom w wieku 1-17 lat, którzy byli leczeni w amerykańskich szpitalach wojskowych w Iraku i Afganistanie z powodu uszkodzenia naczyń krwionośnych kończyn. Według autorów, 45 pacjentów doznało urazów kończyn górnych, zaś 59 miało urazy naczyniowe kończyn dolnych. W sumie założono sześć opasek uciskowych: trzy w terenie i trzy na oddziale ratunkowym Wszystkie osoby, które zostały zabezpieczone opaskami uciskowymi w terenie przeżyły, a dwie z trzech, którym założono opaski uciskowe na Oddziale Ratunkowym przeżyły aż do wypisu ze szpitala (jeden pacjent z towarzyszącym TBI zmarł).
Rok później badacze opublikowali retrospektywne wyniki dotyczące pacjentów pediatrycznych leczonych w Camp Bastion w Afganistanie w latach 2004-2012. Spośród 766 rannych dzieci (do 18 lat), 125 doznało urazów kończyn, które wymagały przedszpitalnego założenia opaski uciskowej. 47 z tych 125 rannych dzieci otrzymało opaski uciskowe.
Pomimo braku znaczącego wpływu zastosowania opaski uciskowej na śmiertelność pacjentów po uwzględnieniu ISS (Injury Severity Scores), dzieci z amputacjami kończyn dolnych zaopatrzone opaskami wymagały znacznie mniej płynów dożylnych i produktów krwiopochodnych, co zmniejszyło ryzyko powikłań związanych z transfuzją.
Biorąc pod uwagę te ustalenia, CoTECC opublikował zalecenia, dotyczące zakładania opasek uciskowych jako pierwszej interwencji medycznej u pacjentów pediatrycznych, gdy pomoc jest udzielana w strefie zagrożenia (hot zone).
We wspomnianych wyżej badaniach zastosowano komercyjne opaski uciskowe. W 2012 roku personel wojskowy wyposażony był w opaskę uciskową NAR CAT. Aktualnie są to CAT gen.7 oraz opaski TMS SOFTT-W. Zgodnie z wytycznymi CoTCCC, w strefie CUF opaski zakłada się wysoko i ciasno na ubranie, a w strefie bezpiecznej 5-7cm nad w pełni zwizualizowaną raną. Przeszukując bazy medyczne można natrafić na przypadki zastosowania opaski w cywilnych warunkach. Przytoczyć można m.in. przypadek siedmioletniego chłopca po urazie kończyny dolnej na skutek rany zadanej przez ostrze kosiarki.
Jak to jest z tą wielkością? Chyba najbardziej obszerne badania dotyczące obwodu kończyn u dzieci pochodzą z badania obserwacyjnego z 1975 r., które miało na celu ocenę danych antropometrycznych dzieci w USA. Badacze zmierzyli obwody kończyn 4027 dzieci (od noworodków do 12 r.ż.) w okresie trzech lat. Pokazuje to, że średni minimalny obwód (noworodki):
– obwód przedramienia – 111mm
– obwód ramienia – 109mm
– obwód uda – 178mm
– obwód łydki – 126mm
Jak wcześniej wspomniałem, personel wojskowy posiada zwykle opaski NAR CAT lub TMS SOFTT-W. Dodatkowo firma H&H Medical Corporation oferuje opaskę uciskową typu Stretch-Wrap-And-Tuck (SWAT), a Rescue Essentials oferuje opaskę Pediatric Ratcheting Medical Tourniqet (RMT) ), która przeznaczona jest dla pacjentów o wadze poniżej 60kg. Dlaczego w tym zestawieniu mówimy o taśmie SWAT? Taśma ta działa podobnie do bandaża elastycznego, którego skuteczność u noworodków i małych dzieci została udowodniona pod kątem zastosowania do tamowania masywnych krwotoków. Związane to jest z dużo mniejszym LOP ( Limb Occlusion Pressure)
North American Rescue ocenia, że opaska CAT gen. 6 i 7 będzie skuteczna w przypadku obwodów kończyn pomiędzy 12,7-88,9 cm. Opaska Pediatric RMT jest skuteczna w przypadku obwodów kończyn od 6,35 cm, a producenci SOFTT, SOFTT-W i SWAT nie określają obwodów kończyn, przy których zastosowanie ich produktów będzie skuteczne.
Na dzień dzisiejszy nie ma publikacji, które sugerowałyby, że wymienione opaski zawiodły lub mogą zawieść, gdy zostaną użyte u pacjenta pediatrycznego. To obszar do dalszych badań i kolejnych publikacji. Naszym celem w kontroli masywnych krwotoków jest wytworzenie takiego ciśnienia w pobliżu urazu, aby utrudnić przepływ krwi tętniczej. Ponieważ objętość krwi krążącej u dziecka wynosi około 80 ml / kg, nawet niewielka utrata krwi może prowadzić do poważnego spadku ciśnienia.
Ucisk wywierany za pomocą opaski uciskowej musi przekraczać jedynie skurczowe ciśnienie krwi pacjenta. Jeśli będziecie mieć dostępną do użytku komercyjną opaskę uciskową, która nie jest przeznaczona dla dzieci i obawiacie się, że jej minimalny obwód będzie większy od obwodu kończyny pacjenta, rozważcie umieszczenie zwiniętej gazy lub innej podkładki pod opaską uciskową przed jej założeniem. Ma to na celu zwiększenie obwodu kończyny naszego pacjenta.
A zatem: bierzesz głęboki oddech i zbierasz myśli i przypominasz sobie szkolenie medyczne. Łapiesz za apteczkę, torbę, ładujesz dodatkowe opaski, gazy i inne rzeczy do tamowania krwotoków. Dzięki temu, pomimo, że kilka następnych godzin będzie bolesnych, jesteś pewien, że Ty i Twoja ekipa możecie skutecznie poradzić sobie z krwotokiem kończyn u dzieci.