Odpowiednie rodzaje opasek uciskowych w populacji dziecięcej. Przegląd systematyczny na bazie zebranych informacji.
Zaczniemy sobie od następującej kwestii. Mianowicie, dlaczego tak trudno wykonać badania w tym zakresie, które będą miały najwyższy poziom EBM. Problem leży w populacji, ciężko znaleźć odpowiednią grupę, w różnym przedziale wiekowym, o różnych cechach i budowie anatomicznej, aby wykonać pełne spektrum badań i testów. To powoduje, że zebrane informacje w tym zakresie, te tzw. z pola, będą obarczone punktami krytycznymi, jak np. stronniczość. Nie mniej to chyba jedyny sposób, aby przetestować opaski wśród pacjentów pediatrycznych, czyli zakładać je poszkodowanym.
W 2020 roku grupa badaczy podjęła się zebrania informacji, przeanalizowania i wyciągnięcia wniosków, na temat użycia opasek uciskowych u pacjentów pediatrycznych, w działaniach przedszpitalnych. Według zebranych informacji urazy są główną przyczyną śmierci osób w wieku 1-19 lat. Około 40% zgonów w wyniku urazów, jest związanych z masywnymi krwotokami stanowi. Na rynku jest wiele komercyjnych, certyfikowanych opasek uciskowych, są one jednak zalecane do opanowywania zagrażającym życiu krwotokom z kończyn u dorosłych. Wymagają wciąż badań do zastosowania w populacji dziecięcej.
Badacze przeprowadzili systematyczny przegląd w celu oceny najbardziej odpowiedniej konstrukcji opaski uciskowej do stosowania w populacji dziecięcej. W październiku 2020 sprawdzono Embase i bazach danych Cochran, zidentyfikowało 454 unikalne referencje, z których 15 zostało włączonych do pełnego przeglądu tekstu. W wytypowanych dwóch badaniach, na pojedynczej kończynie, obarczonych dużym ryzykiem błędu oceniano stosowanie opasek uciskowych w populacji dziecięcej (73 pacjentów, wiek 2-16 lat). Pewność dowodów była bardzo niska.
W badaniu obserwacyjnym opublikowanym w 2019 roku przez Harke i wsp. oceniono stosowanie opaski uciskowej u 60 dzieci w wieku 6-16 lat, które odwiedziły gabinet ortopedyczny. Badacze zastosowali opaskę uciskową Combat Application Tourniquet (C-A- T®) Generation 7 na jedną nieurazową kończynę górną na poziomie połowy bicepsa i jedną nieurazową kończynę dolną na poziomie połowy uda. Udana aplikacja została określona przez ustanie tętna dystalnego, wykrytego przez USG Doppler, jako wynik zastępczy dla kontroli krwawienia. Dla udanej aplikacji wybrano a priori maksymalnie trzy obroty krętarza (łącznie 1080°), aby ograniczyć ból. C- A-T® był skuteczny w okluzji dystalnych pulsów w 100% (60/60) kończyn górnych i 93% (56/60) kończyn dolnych. Jeden uczestnik przerwał stosowanie opaski uciskowej na kończynie dolnej przed ustaniem tętna z powodu nadmiernego bólu, a trzy opaski uciskowe nie zdołały zamknąć tętna po upływie limitu określonego w protokole, tj. trzech obrotów wiatrówki. Do porównania nie użyto żadnej kontroli. Opaska uciskowa C-A-T® Gen 7 była skuteczna w zamykaniu dystalnego tętna w obu kończynach górnych i dolnych u dzieci w wieku 6 lat i starszych z obwodem kończyny ≥16 cm.
W badaniu obserwacyjnym z 2020 roku, Kelly i wsp. opublikowali badanie oceniające zastosowanie opaski u 13 dzieci w wieku 2-7 lat. W tym badaniu pacjenci byli poddawani zabiegom ortopedycznym, byli znieczuleni i przygotowywani do zabiegu w sali operacyjnej, założono im opaskę uciskową C-A-T® Gen 7 na jedną lub więcej nieuszkodzonych kończyn. Wszystkie opaski uciskowe były zakładane w najbardziej proksymalnej pozycji kończyny, jaka była możliwa do osiągnięcia przez badaczy. Udana aplikacja została określona przez ustanie tętna dystalnego, wykrytego przez USG Doppler, jako wynik zastępczy dla kontroli krwawienia. Opaski założono na 24 kończyny (11 górnych i 13 dolnych) ze 100% wskaźnikiem powodzenia. Minimalny badany obwód kończyny wynosił 13 cm u 2-letniego dziecka. Nie stosowano kontroli dla porównania.
Podsumowując, dwa badania obserwacyjne wykazały, że opaski uciskowe były w stanie znieść dystalne tętno u dzieci w wieku zaledwie dwóch lat i z minimalnym obwodem kończyny 13 cm. Te wstępne wyniki pokazują, że wykorzystanie komercyjnych opasek do tamowania masywnych krwotoków z kończyn u pacjentów pediatrycznych mogą być pomocne dla organizacji w tworzeniu wytycznych dotyczących postępowania w przypadku zagrażającego życiu krwawienia z kończyn u dzieci.
Istnieje kilka ograniczeń. Zidentyfikowano tylko dwa badania obserwacyjne z udziałem ludzi w populacji dziecięcej. W obu badaniach zastosowano tę samą opaskę uciskową C-A-T® u zdrowych ochotników. To znacznie ogranicza możliwość rekomendowania najbardziej odpowiednich typów opasek uciskowych do stosowania w populacji pediatrycznej. Ponadto badacze zastosowali wszystkie opaski uciskowe, a wynik ustania pulsów dystalnych w badaniu dopplerowskim został wykorzystany jako wynik zastępczy dla ustania krwawienia. Konieczne jest przeprowadzenie większej liczby badań na ludziach w celu ustalenia, czy inne rodzaje opasek uciskowych mogą być z powodzeniem stosowane w populacji dziecięcej oraz określenia dolnej granicy wieku, w którym opaski te mogą być z powodzeniem stosowane na kończyny górne lub dolne.
Jak już na wstępnie zaznaczyliśmy, ciężko wykonać badania, które pozwolą na 100% pewność. Jednak uzyskane do tej pory wyniki oraz zebrane z działań przedszpitalnych informacje wskazują, że w celu opanowania masywnego krwotoku u pacjentów pediatrycznych można zastosować certyfikowane opaski uciskowe. Wyniki analiz przypadków użycia w warunkach bojowych, (w tym zakresie pisaliśmy już wcześniej w okolicach kwietnia) opasek u pacjentów pediatrycznych, także zdają się potwierdzać, iż użycie opaski jest skuteczne i zasadne.
Wiemy, że anegdotyczne dowody mają najniższy poziom wiarygodności. Na łamach STB Polska umieściliśmy już kilka przypadków użycia opaski u dzieci w warunkach przedszpitalnych. Sami podjęliśmy próbę wykonania testów, podczas zajęć PHTLS, z użyciem opaski CAT oraz SOFT, z wysoką skutecznością, jednak na zbyt małej próbie badawczej. Niska jakość nie mniej, to, badania powyżej i wiele przypadków użycia w warunkach przedszpitalnych opaski u dzieci wskazuje, że jest to skuteczna metoda tamowania krwotoku.